小児アレルギー外来の問診票

問診票の記入について

小児アレルギー外来を初めて受診される方は、問診票を印刷し内容を記入していただいて受診の時に外来看護師にお出しください。
初診の方は診察に30分程度かかります。時間に余裕をもってご来院ください。
問診票を事前に準備できなかった場合は、受診の時にご記入いただくこともできますが、診察順番が遅くなりますのでご了承ください。
 
問診票は「共通」「気管支喘息」「食物アレルギー」「アトピー性皮膚炎」の4種類です。
アレルギー外来を受診する方は①アレルギー外来問診票「共通」と②診察希望の問診票の2種類をご記入ください。
 
例)アトピー性皮膚炎の診察希望の方は、「共通」と「アトピー性皮膚炎」
      食物アレルギーの診察希望の方は、「共通」と「食物アレルギー」
      気管支喘息と食物アレルギーの方は「共通」と「気管支喘息」「食物アレルギー」
 
 
アトピー性皮膚炎の治療で使うスキンケア表はこちらから印刷してください。